제 17회 대한민국 청소년 밀알영상제

청소년명예심사위원 모집 신청서

프로그램명	제17회 대한민국청소년밀알영상제 명예심사위원
성명		심사종류	□ 온라인
소속	* 학교, 학년, 반, 번호	VMS 아이디 /생년월일
주 소		성별	□ 남 □ 여
		E-MAIL
		휴대전화
보호자	성명 : 관계 : 연락처 :
위 본인은 자발적으로 제17회 대한민국청소년밀알영상제 명예심사위원으로 참여하며, 개인정보 수집·이용제공 동의서 내용을 확인하고 개인정보 수집·이용제공에 동의합니다. 개인정보 및 초상권 수집동의 1. 개인정보의 수집·이용목적 - 프로그램 신청 관리 및 사업운영 2. 수집·이용하려는 항목 - 성명, 주민번호, 학교, 학년/반/번호, 연락처, VMS 아이디, 영상, 사진 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년 4. 본 개인정보 수집 및 이용 동의에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 신청이 제한됩니다. 5. 이메일 접수 시 보호자께서 정보이용 및 프로그램 참가에 동의한 것으로 간주합니다. ※ 개인정보 제공에 동의하시겠습니까? ( )동의합니다. ( )동의하지 않습니다. 남목청소년센터 2025년 월 일 신청자 : (인) 남목청소년센터 귀하

참 가 신 청 서(단체용)

프로그램명		제17회 대한민국청소년밀알영상제 명예심사위원		심사종류	□온라인
학교명(단체명)				인원수	명
번호	성명	학년/반/번호	연락처	개인정보동의
1				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
2				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
3				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
4				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
5				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
6				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
7				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
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9				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
10				개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 제3자 정보제공에 관해 동의함 □
위 본인들은 자발적으로 제17회 대한민국청소년밀알영상제 명예심사위원으로 참여하며, 모든 인원은 개인정보 수집·이용제공 동의서 내용을 확인하고 개인정보 수집·이용제공에 동의합니다. 2025 년 월 일 참가자 대표: (인) 남목청소년센터 귀하
∎주소 : 울산광역시 동구 남목9길13 ∎문의 : 052)234-5850 ∎접수메일: 2345850@hanmail.net 남목청소년센터

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개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 대회 참가 신청을 위한 본인확인, 대회관련 정보 제공(SMS, E-mail 등), 사업 홍보, 사업 운영, 각종 확인서 및 증명서 발급 등을 위해서 사용합니다.
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 학력사항(학교, 학년·반), 연락처(핸드폰번호 또는 자택), E-mail, 영상, 사진
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[제3자 제공에 관한 사항]

제공받는자	울산동구청
제공받는자의 이용목적	우수 심사평 선정
제공받는 항목	이름, 소속(학교, 학년, 반), 연락처
보유및이용기간	제공받는 자의 관련법령에 따름
거부권 및 거부시 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 우수 심사평 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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수집하는 고유식별정보 항목	소속(학교, 학년, 반)
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인
고유식별정보의 보유 및 이용기간	기관의 관계법령에서 정한 기간까지

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